1. ديابت چيست؟
    ديابت شيرين يا ديابت يک بيماري است که در آن اختلال بصورت سطح بالاي گلوکز خون وجود دارد بر اساس اينکه چقدر سطح گلوکز خون بالا باشد و چه مدت بالا باشد فرد مي‌تواند احساس بيماري نکند يا اينکه طوري بيمار شود که نياز به بستري در بيمارستان پيدا کند.
     معمولاً پزشک شما وقتي براي شما آزمايش درخواست مي‌کند که شما علايمي همچون تشنگي، تکرّر ادرار، کاهش وزن، تاري ديد و خستگي داشته باشد. در اين گزارش  در رابطه با نحوه‌ي تعريف و طبقه بندي و آزمايشات ديابت مي باشد.
    • گلوکز و چگونگي استفاده‌ي آن در بدن
    گلوکز يک قند است و يکي از منابع انرژي بدن مي باشد. برخي ارگان‌هاي بدن مثل مغز به گلوکز به عنوان تنها منبع انرژي وابسته هستند در نتيجه براي بدن حفظ مقدار گلوکز در رنج نرمال اهميت دارد و مقادير بالا و

    پايين آن در خون عواقب جدي به دنبال دارد. براي پيشگيري از اين عواقب بدن يک مجموعه ي پيچيده از مکانيسم هاي حفظ گلوکز در رنج نرمال را بکار گرفته است.

    انسولين
    انسولين يک هورمون است که سبب برداشت گلوکز حاصل از هضم و جذب غذا در جريان خون مي شود و اين کار را توسط تغيير سوخت سلولي از چربي به گلوکز انجام مي دهد. انسولين همچنين پيامي مبني بر ساخت

    گليکوژن (شکل ذخيره اي از گلوکز)و تري گلسيريد از گلوکز را مي دهد. تري گلسيريد پس از ساخت در سلول هاي چربي ذخيره مي شود. انسولين تمامي اين کارها را توسط اثر خود بر سلول هاي کبدي، عضلاني و چربي انجام مي دهد:
    • در کبد انسولين سبب مي شود که در کبد گلوکز را به گليکوژن تبديل کنند که يک شکل ذخيره اي گلوکز است و همچنين از گلوکز تري گلسيريد نيز ساخته مي شود که يک شکل ذخيره اي از چربي است.
    • در عضلات انسولين اجازه ي انتقال گلوکز به داخل سلول هاي عضلاني را مي دهد.
    • در بافت چربي، انسولين سبب توقف تجزيه ي تري گلسيريد و مهار رهاسازي اسيدهاي چرب به داخل جريان خون مي شود.
    • انواع بيماري ديابت
    انواع مختلفي از بيماري ديابتي وجود دارد که تمامي آنها اختلال در عملکرد سلول b وجود دارد ولي در تعدادي از انواع هم پاسخ بدن نسبت به هورمون انسولين کارايي کمتري پيدا کرده است که اين وضعيت تحت عنوان

    مقاومت به انسولين در نظر گرفته مي شود.
    انجمن ديابت آمريکا ديابت را به چهار گروه اصلي تقسيم مي کند:
    1. نوع I
    2. نوع II
    3. ساير انواع خاص ديابت
    4. ديابت حاملگي

    • نوع I:
    در نوع I که قبلاً با عنوان ديابت وابسته به انسولين و يا ديابت جواني از آن ياد مي شد، سيستم ايمني خود بيمار به سلول هاي b خودش حمله کرده و آنها را تخريب مي کند که اين واکنش را به عنوان بيماري خود ايمني مي

    شناسند. بيمار براي کنترل قند خون خود نياز به تزريق انسولين دارد. بسياري از بيماران مبتلا به اين نوع ديابت لاغر هستند.

    • نوع II:
    نوع II که قبلاً از آن به عنوان ديابت بزرگسالي و يا غير وابسته به انسولين ياد مي شد و شايعترين نوع ديابت هم مي باشد. مقاومت نسبت به انسولين وجود دارد که سبب مي شود که بدن به انسولين بيشتري براي کاهش قند

    خون نياز داشته باشد. بيماران همچنين درجاتي از فقدان سلول هاي بتا در جزاير پانکراس را دارا مي باشد ولي به وسعت نوع I نمي باشد. بسياري از مبتلايان به اين نوع ديابت اضافه وزن دارند و يا چاق هستند.

    • نوع III:
    نوع ناشايع تر ديابت است که براي اختلال عملکرد سلول هاي بتا و يا اختلال عملکرد انسولين علت مشخصي وجود دارد. برخي از اين علل دخيل بسيار نادر هستند بنابراين بهتر است که ما فقط راجع به دلايل شايع تر

    صحبت کنيم:

    • ديابت در اثر جهش هاي ژني
    ديابت جوانان در هنگام بلوغ (MODY) به نوعي از ديابت اطلاق مي شود که در سنين کودکي و يا نوجواني (قبل از 25 سالگي) بروز مي کند و نحو? ارث آن هم با الگوي اتوزومي غالب است که سبب مي شود که اگر فردي مبتلا به آن باشد نيمي از بچه هايش هم به اين بيماري مبتلا خواهند شد. در حدود يک درصد بيماران مبتلا به ديابت MODY دارند. براي اين نوع ديابت، 6 نقص ژنتيکي کشف شده است. يکي از اين نقص ها که سبب ايجاد MODY2 مي شود در ژني است که سبب مي شود سلول هاي بتا سطح گلوکز خون را حس کنند (ژن گلوکنياز) و در نتيجه سبب تنظيم رها سازي انسولين از اين سلول ها مي شود. MODY2 را مي توان به
    آساني توسط داروهاي خوراکي که سبب تحريک رهاسازي انسولين مي شود درمان کرد. بيماران مبتلا به اين نوع معمولاً چاق نيستند.
    در حدود يک درصد بيماران ديابتي يک نقص ژنتيکي در ميتوکندري (ماشين توليد انرژي سلول) دارند که سبب مرگ زودرس سلول هاي بتاي آنها مي شود. از آنجايي که ميتوکندري هميشه از مادر به ارث مي رسد، اين نوع ديابت هميشه از مادر به ارث مي رسد. اين جهش در ميتوکندري همچنين سبب تخريب سلول هاي عصبي گوش مي شود و سبب مي شود که بسياري از بيماران مبتلا با اين نوع ناشنوا باشند.

    • ديابت حاصل از مصرف دارو
    اگر فردي عملکرد کاهش يافته سلول B را داشته باشد، استفاده از داروهايي که سبب کاهش کارايي انسولين و يا کاهش بيشتر عملکرد سلول B مي شوند مي توانند در فرد ايجاد ديابت کنندو براي مثال، استروئيدها مثل پردنيزولون و دگزامتازون که براي سرکوب التهاب استفاده مي شوند مي توانند سبب افزايش سطح گلوکز خون شوند. نياسين نيز دارويي است که جهت کاهش تري گليسيريد و بالا بردن HDL استفاده مي شود نيز سبب کاهش کارايي انسولين و افزايش سطح گلوکز خون مي شوند.
    داروهايي که سبب سرکوب سيستم ايمني بعد از پيوند اعضا مي شوند نيز سبب مقاومت به انسولين و هم سبب کاهش عملکرد سلول هاي بتا مي شوند که در نهايت منجر به بروز ديابت خواهد شد.

    • ديابت حاملگي
    حاملگي سبب افزايش نياز بدن به انسولين مي شود. ديابت وقتي ايجاد مي شود که خانم حامله ظرفيت محدودي از لحاظ عملکرد سلول هاي بتا داشته باشد بطوريکه نتواند به اين نياز افزايش يافته انسولين پاسخ دهد که سبب ايجاد ديابت حاملگي مي شود. اغلب سطح گلوکز خون بعد از حاملگي به سطح طبيعي برمي گردد ولي بيمار در ريسک بالاتري از لحاظ ابتلا به ديابت نوع II در آينده خواهد بود.
    عوارض کوتاه مدت بيماري در اثر سطح بالاي گلوکز خون در طي ساعت ها، روزها و هفته ها ايجاد مي شود. در حاليکه عوارض طولاني مدت در اثر سطح بالاي گلوکز خون در طي سال ها ايجاد مي شود.
    • عوارض کوتاه مدت
    اين عوارض شامل:
    • دهيدراسيون (از دست رفتن آب بدن)
    . ضعف و خستگي
    . عفونت هاي قارچي دستگاه تناسلي مردانه و زنانه
    • کاهش وزن
    • تاري ديد
    • گيجي و پريشاني
    ميزان کمبود انسولين و نيز ميزان افزايش بالا بودن سطح گلوکز خون تعيين مي کند که کداميک از اين عوارض کوتاه مدت ايجاد مي شود. اگر سطح گلوکز خون مقدار کمي از حد طبيعي فراتر رود، ممکن است علامتي نداشته باشد و بيماري فقط در طي يک غربالگري تصادفي کشف مي شود.
    تا وقتي که سطح گلوکز خون به بالاي 200 mg/dl نرسيده، دفع ادراري گلوکز را نخواهيم ديد. وقتي که دفع ادراري گلوکز را داشته باشيم خود سبب عفونت ادراري (عفونت مثانه و کليه) بخصوص در زنان، عفونت هاي قارچي واژينال و عفونت پوستي در آلت مردانه (balanoposthitis) خواهد شد. سطح بالاي گلوکز، توانايي تغليظ ادرار کليه را مختل کرده و سبب افزايش توليد ادرار و ايجاد علايم تکرر ادرار، تشنگي و دهيدراسيون خواهد شد. از دست دادن کالري در ادرار نيز سبب کاهش وزن مي شود خصوصاً اگر سطح گلوکز خون خيلي بالا باشد.
    بالا رفتن سطح گلوکز خون در کوتاه مدت نيز مي تواند بر عدسي چشم اثر گذاشته و سبب تاري ديد خواهد شد. اين عارضه برگشت پذير بوده و با درمان ديابت فرد، ديد فرد طبيعي خواهد شد. برخي اوقات اين تاري ديد،
    بيمار را مجبور به مراجعه به چشم پزشک و يا اپتومترسيت (بينايي سنج) مي کند و در نهايت ديابت فرد تشخيص داده مي شود.
    در بيماران با کمبود شديد انسولين خصوصاً بيماران مبتلا به ديابت نوع يک (در بيماران با ديابت نوع دو هم ممکن است رخ دهد) وضعيت بسيار جدي به نام کتواسيدوز (DKA) ديابتي ايجاد مي شود که در DKA علايم

    زير ممکن است ديده شود:
    • کاهش وزن قابل توجه
    • تشنگي و تکرر ادرار
    • افزايش ضربان قلب
    • تهوع و استفراغ
    • تنگي نفس
    • درد شکم
    • خستگي شديد
    • تاري ديد
    • اختلال سطح هوشياري و کما (اگر به موقع درمان نشود)
    • بيماران مبتلا به DKA مشخصات ظاهري خاصي دارند
    چشم هايشان گود رفته است، پوست آنها سرخ ولي سرد و خشک است، زبان آنها خشک است و تنفس آنها بوي استون مي دهد (مثل بوي اتاقي که در آن سيب نگهداري مي شود). ضربان قلب بيمار بالا مي رود و با بدتر

    شدن بيماري، نبض بيمار ضعيف مي شود. بسياري از بيماران هوشيار هستند ولي اختلال سطح هوشياري و کما با شديدتر شدن DKA ايجاد مي شود. ادرار بيماران مبتلا به DKA حاوي مقادير بالاي گلوکز و کتون مي باشد و آزمايش خون اين افراد واجد اختلالات ويژه است.
    اگر DKA درمان نشود مي تواند تهديد کنند? حيات باشد. بيماران DKA معمولاً در بيمارستان بستري مي شوند (برخي اوقات در ICU) تا به طور وريدي مايع درماني شوند و تحت درمان با انسولين قرار گيرند.


    نسبت قابل توجهي از بيماران مبتلا به ديابت نوع يک وقتي تشخيص داده مي شوند که با علايم DKA مراجعه کنند و در بيمارستان بستري شوند. بسياري از اين افراد دوباره در طي زندگي به DKA مبتلا نمي شوند ولي

    برخي افراد هم دفعات ديگري از DKA را تجربه مي کنند و عفونت ها از علل مهم تکرار موارد DKA است. در فصل 12، نحو? کنترل ديابت در حالت بيماري و در نتيجه پيشگيري از ايجاد DKA بيان مي شود. عدم

    دريافت انسولين، عدم وجود مراقبت هاي سلامت و نيز صدمات روحي رواني نيز عواملي هستند که شانس ايجاد DKA را بالا مي برند.
    • درگيري کليه در ديابت
    عملکرد کليه عبارتست از دفع آب و نمک اضافي و مواد زائد حاصل از متابوليسم بدن که در واقع تا حدودي شبيه يک صافي عمل مي کند و به آب و نمک، پروتئين هاي کوچک و مواد شيميايي مختلف (نه پروتئين هاي

    بزرگ و سلول هاي خوني) اجازه مي دهند که به لوله هاي ريز (توبول) کليه وارد شود و بعد از آن بسياري از اين مواد فيلتره شده از جمله مواد شيميايي، پروتئين هاي کوچک، نمک ها و آب بازجذب مي شود و نمک و آب

    اضافي به همراه مواد شيميايي زائد وارد ادرار مي شود.

    • ديابت و گردش خون مغزي
    اختلال جريان خون مغزي در اثر آترواسکلروز سبب نقايص موقت و يا حتي دائم نرولوژيک خواهد شد که به ترتيب با عناوين حمل? گذراي ايسکميک (TIA) و سکته مغزي شناخته مي شود. بيماران مسن ديابتي شانس

    افزايش يافته اي براي مشکلات حافظه دارند و تصور مي شود که حداقل قسمتي از اين قضيه به سکته هاي جزئي برمي گردد.

    • ديابت و مشکلات گردش خون در پاها
    وقتي که آترواسکلروز در عروق خوني تغذيه کنند? پا ايجاد شود ، کاهش جريان خون سبب لنگي و درد خصوصاً در ساق پا در حين فعاليت بدني مي شود که به اين حالت لنگيش متناوب (intermittent claudication) مي

    گويند. اگر خون رساني پا به شدت مختل شده باشد درد خصوصاً در ساق پا در حين استراحت نيز ايجاد مي شود. گاهي اين کاهش خونرساني سبب مرگ بافت ها مي شود بخصوص در انگشتان پا که به اين حالت گانگرن

    مي گويند و سيگاري ها شانس ابتلاي بيشتري به اين حالت دارند.

    • پيشگيري از مشکلات عروقي
    مشکلات عروقي خصوصاً بيماري قلبي علت عمده مرگ و مير در افراد جوان ديابتي است و پيشگيري از آن هدف اصلي درمان ديابت مي باشد. بيمار مي تواند مراحل را طي کند تا شانس ابتلا به بيماري هاي قلبي و گردش

    خون در او کاهش يابد:
    • کاهش فشار خون که هدف رسيدن به فشار سيستولي زير 130 mmHg و دياستولي زير 80 mmHg است.

    • مصرف آسپرين: مطالعات باليني نشان داده است که آسپرين سبب کاهش خطر حملات قلبي و سکته هاي مغزي مي شود. آسپرين سبب کاهش چسبندگي پلاکت ها مي شود. مطالعات اخير نشان داده است که دوزهاي پايين

    آسپرين به انداز? دوزهاي بالاي آن موثر است بنابراين درمان با دوز پايين آسپرين (75-81 ميلي گرم يک بار در روز) در صورت ابتلا به مشکلات قلبي عروقي زمينه اي توصيه مي شود. اگر بيمار نتواند آسپرين را به

    دليل داشتن حساسيت به آن تحمل کند (يا به علت ديگر) پزشک داروي ديگري به نام (plavix) clopidogrel تجويز مي کند که آن هم سبب کاهش چسبندگي پلاکت ها مي شود. مبتلايان به ديابت نوع يک و دو بدون بيماري

    قلبي و عروقي نيز بهتر است درمان با دوز پايين آسپرين را اگر آنها تاريخچه قوي از بيماري هاي قلبي و يا بيماري زمينه اي کليوي، پرفشاري خون و اختلالات چربي خون، استعمال سيگار و سن بالاي 40سال دارند را

    دريافت کنند.

    • قطع مصرف سيگار: سيگار سبب افزايش آسيب ميکروواسکولار و ماکروواسکولار در ديابتي ها مي شود.

    • وضعيت چربي خون خود را بهبود ببخشيد: بيماران مبتلا به ديابت نوع دو، شيوع بيشتري از لحاظ اختلالات چربي خون دارند که شامل اختلال سطح LDL , HDL، کلسترول و تري گليسيريد مي باشد. تقريباً تمام بيماران

    مبتلا به ديابت نوع دو و بسياري از بيماران مبتلا به ديابت نوع يک بايد جهت اصلاح وضعيت چربي خون خود دارو مصرف کنند.

    • داروهاي ديابت
    براي درمان ديابت، بيمار لازم است که آشنايي کلي با داروهاي موجود داشته باشد. در اين فصل، دربار? داروهايي که مختص کنترل قند خون هستند صحبت مي شود. داروهايي که جهت درمان عوارض ديابت مثل پرفشاري

    خون و بالا بودن چربي خون تجويز مي شوند.

    • داروهاي ديابت
    در ابتدا بهتر است که قبل از بررسي جزئيات داروهاي ديابت يک بررسي کلي روي آنها انجام شود.
    داروهاي ديابت تنها جزء درمان ديابت هستند ولي براي موفقيت در امر کنترل بيماري لازم است که به جنبه هاي ديگر مراقبت از ديابت مثل رژيم غذايي و فعاليت بدني توجه شود. اين که يک داروي خاص براي بيمار

    مناسب باشد وابسته است به:

    • نوع ديابتي که بيمار مبتلا است.

    • بيماري هاي ديگري که بيمار مبتلا به آن مي باشد که سبب ممانعت استفاده از يک داروي خاص مي شود.

    • عوارض جانبي که بيمار در استفاده از داروهاي خاص تجربه مي کند.
    پزشکان ممکن است تجربيات متفاوتي راجع به داروها داشته باشند و اين در انتخاب دارو براي بيمار تأثير مي گذارد.

    بحث دربار? داروها بوسيل? اين حقيقت که هر دارو حداقل دو نام دارد پيچيده مي شود که اين نام ها عبارتند از brand name که توسط شرکت داروسازي گذاشته مي شود و نام generic . پس از اينکه کارخانه داروسازي

    امتياز ساخت دارو را واگذار مي کند داروهاي ارزانتر generic در دسترس قرار مي گيرد که معمولاً کارايي داروي اصلي را دارند و اگر وجود داشته باشند مي توان از آنها استفاده کرد.

    اگر دارو داراي حروفي مثل XR, ER, LA, CR يا SR باشد به اين معناست که دارو به شکل آهسته آزاد مي شود و اثر مي کند:
    • XR و ER به کلم? extended release (رها سازي طولاني) برمي گردد.
    • LA به کلم? long acting (طولاني اثر) برمي گردد.
    • CR به کلم? controlled release (رها سازي کنترل شده) برمي گردد.
    • SR به کلم? slow release (رها سازي آهسته) برمي گردد.

    در بيماران مبتلا به ديابت نوع يک و برخي ديگر از انواع ديابت که مشکل اصلي نارسايي سلول هاي بتا مي باشد که سبب کاهش رهاسازي انسولين مي شود، درمان جايگزيني انسولين است. انواع بسياري از انسولين

    وجود دارد که در بخش انسولين در اين فصل مورد بررسي قرار مي گيرد.
    ديابت نوع دو متفاوت با اين قضيه است چرا که فاکتورهاي مختلفي در بالا بردن قند خون در اين افراد موثر است اين فاکتورها شامل:
    • ترشح ناکافي قند خون
    • افزايش توليد گلوکز توسط کبد
    • مقاومت بافت ها نسبت به انسولين
    • چاقي و دريافت بيش از حد کالري
    داروهاي ديابت نوع دو اين فاکتورها را مورد هدف قرار مي دهد و اول لازم است که راجع به آنها صحبت شود.

    • داروهاي درمان نوع دو
    سولفونيل اوره ها
    • o نحوه عمل
    اين داروها خوراکي بوده که به گيرنده هاي موجود بر روي سلول هاي بتا متصل شده و سبب مي شود که آنها انسولين ترشح کنند و انسولين رها شده سبب کاهش قند خون مي شود.
    Acetohexamide, Chlorpropamide, Tolbutamide و Tolazamide اولين نسل سولفونيل اوره ها بودند و به جز tolbutamide، بقيه آنها به ندرت امروزه مورد استفاده قرار مي گيرند. داروهاي نسل دوم که جديدتر

    هستند و شامل glimepiride, glipizide. Glyburide و gliclazide مي باشند امروزه مورد استفاده قرار مي گيرندو از لحاظ طول اثر و نحو? دفع از بدن با هم متفاوتند.
    Nateglinide و Repaglinide از لحاظ شيميايي با سولفونيل اوره ها تفاوت دارند ولي به همان طريق عمل مي کنند. اثر آنها فقط چند ساعت دوام دارد بنابراين معمولاً قبل از هر وعد? غذايي تجويز مي شوند.

    عوارض جانبي:
    عارض? جانبي عمده اين داروها ايجاد افت قند خون (هيپوگلايسمي) است که در صورتي ايجاد مي شودکه بيمار دوز داروي تجويز شده را مصرف کند ولي به مقدار کافي غذا نخورد. خطر هيپوگلايسمي در استفاده از

    سولفونيل اوره ها در افراد مسن و بيماران مبتلا به نارسايي کليوي بيشتر است. براي اين افراد بهتر است که دوز دارو را کاهش دهيم و يا از داروهاي سريع الاثر مثل repaglinide, glipizide و nateglinide استفاده کرد.

    Tolbutamide نيز يک انتخاب ارزان تر است که 2-3 بار در روز مي تواند تجويز شود و خطر هيپوگلايسمي در استفاده از آن کم است. بيماراني که از اين دارو استفاده مي کنند به مرور زمان افزايش وزن پيدا مي کنند که

    علت اين افزايش وزن روشن نيست و يک احتمال اين است که زماني که دارو سبب کاهش سطح گلوکز خون مي شود سبب گرسنگي شده و به همين دليل بيمار بيش از حد غذا مي خورد. علاوه بر اين، وقتي بيمار مي بيند

    که دارو قند خون او را خوب کنترل مي کند، بيمار به فکر خوردن بيشتر مي افتد و فکر مي کند که عارضه اي براي او ندارد.

    • ديابت و تغذيه

    تغذيه نقش محوري را در درمان ديابت ايفا مي کند. قبل از کشف انسولين، بيماران مبتلا به ديابت نوع يک فقط چند ماه و آن هم با محدوديت شديد مصرف کربوهيدرات و مصرف عمد? چربي ها و پروتئين ها (رژيم غذايي

    کتون زا يا کتوژنيک) زنده مي مانند. پس از کشف انسولين در سال 1921، بيماران قادر شدند که کربوهيدرات بيشتري مصرف کنند. البته نبود پايش گلوکز و انسولين هاي سريع الاثر هنوز سبب ايجاد محدوديت هايي در

    رژيم غذايي مي شد بيماران ديابتي ناچار به محدوديت کربوهيدرات و تقسيم آن در طول روز به سه وعد? غذايي و سه ميان وعده مي شدند. با استفاده از آنالوگ هاي جديد انسولين و سيستم هاي پايش قند خون، محدوديت

    رژيم غذايي بسيار کمتر شد وي هنوز محدوديت هايي نيز وجود دارد

    نخست نکات کلي راجع به ديابت بيان مي شود:
    • چيزي به عنوان رژيم ديابت وجود ندارد و رژيم بسياري از افراد ديابتي مشابه رژيم افراد غير ديابتي مي باشد. اگر بيمار به ديابت مبتلا باشد نياز نيست که از مواد غذايي که با عنوان مختص ديابت در بازار وجود دارد

    استفاده کند. (مثل کلوچه ها، مرباها و آب نبات هايي که با عنوان بدون قند هستند)

    • چاقي سبب افزايش مقاومت به انسولين وافزايش نياز به انسولين مي شود، در نتيجه بيمار مبتلا به ديابت نوع دو با کاهش وزن مي تواند اقدام مهمي در جهت کنترل ديابت خود انجام دهد. راهکارهاي کاهش وزن معمولاً در

    افراد ديابتي و غير ديابتي يکسان است.

    • عوارض ديابت مثل گاستروپارزي ، بيماري کليوي و قلبي ممکن است به تجديد نظرهاي ديگري در رژيم غذايي نياز داشته باشد.

    • سه جزء رژيم غذايي
    تمام غذاها از سه جزء تشکيل شده اند، کربوهيدرات (قندها)، چربي و پروتئين که به آنها درشت مغزي ها (macronutrients) نيز گفته مي شود که در غذاهاي مختلف از لحاظ مقدار و کيفيت متفاوتند. در بخش بعدي به

    طور مختصر راجع به اين که اين سه جزء چه ربطي به بيماري ديابت دارند صحبت مي شود.

    • کربوهيدرات ها يا قندها (CHO)
    غذاهاي نشاسته اي مثل برنج، ماکاروني، نان ها، حبوبات و مواد غذايي قندي مثل ميوه ها و شير سرشار از مواد قندي هستند. توجه به کربوهيدرات ها لازم است چرا که قند خون پس از مصرف وعد? غذايي عمدتاً به علت

    هضم و جذب کربوهيدرات هاي آن بالا مي رود. در بيماران مبتلا به ديابت نوع يک، دوز انسولين براي بيمار بر اساس مقدار کربوهيدرات رژيم غذايي قرار داده مي شود.
    در بيماران مبتلا به ديابت نوع دو ديابت، ناچار به ايجاد محدوديت در مصرف مواد قندي براي جلوگيري از افزايش پيش از حد قند خون پس از صرف وعد? غذايي هستيم حتي اگر ديابت فرد با رژيم غذايي يا داروهاي

    خوراکي تحت کنترل باشد.

    • Glycemic index
    کربوهيدرات ها رفتارهاي متفاوتي در بدن دارند و آنها از اين جهت که هر کدام چقدر سطح قند خون را بعد از صرف غذا بالا مي برند با هم متفاوتند. Glycemic index يک رده بندي است که مختص غذاهاي محتوي

    کربوهيدرات است از اين لحاظ که آنها هر کدام چقدر سبب افزايش قند خون در مقايسه با نوشيدن شربت حاوي 50 گرم گلوکز مي شوند. براي مثال افزايش قند خون پس از مصرف نان سفيد بسيار شبيه مصرف شربت قند

    است در نتيجه Glycemic index آن 100 درصد مي شود. در مقايسه به سيب داراي Glycemic index، 38 مي باشد. Glycemic index وابسته است به:
    • محتواي فيبر ماد? غذايي که هر چند فيبر آن ماد? غذايي بالاتر باشد، Glycemic index آن پايين تر است.
    • چقدر ماد? غذايي فرآوري شده است براي مثال ماکاروني دم کرده به نسبت دم نشده Glycemic index بالاتري دارد.
    • محتواي چربي ماد? غذايي: چربي سبب تأخير در تخليه معده و سبب کند شدن جذب گلوکز رژيم غذايي مي شود. در نتيجه شير پرچرب Glycemic index پايين تري دارد. (38 درصد)
    وقتي بيمار کربوهيدراتي را براي مصرف انتخاب مي کند نبايد فقط به Glycemic index آن توجه کند چرا که Glycemic index متأثر از ميزان پخته شدن و فرآوري و محتوي چربي غذا مي باشد و بهتر است بيمار از

    مواد غذايي کمتر فرآوري شده و با فيبر بيشتر استفاده کند تا Glycemic index کمتري داشته باشند.

    • ديابت حاملگي
    در طي حاملگي، خانم ها از لحاظ ابتلا به حاملگي در هفته 24-28 غربالگري مي شوند ولي اگر انها از لحاظ ابتلاي ديابت حاملگي پر خطر باشند بايد در اولين ويزيت از لحاظ ابتلا به ديابت بررسي شوند. فاکتورهاي خطر

    براي ديابت حاملگي عبارتند از:
    • اعضاي خانواده مبتلا به ديابت
    • از نژادي باشند که مستعد ابتلا به ديابت باشند
    • ابتلا به سندرم تخمدان پلي کيستيک در فرد
    • وجود ديابت حاملگي در بارداري قبلي يا تولد نوزاد با وزن بيشتر از 4 کيلوگرم
    دو تست براي تشخيص ديابت حاملگي وجود دارد. اولين تست در تمام افراد غير پر خطر در هفته 24-28 انجام مي شود و اگر اين تست طبيعي بود هيچ تست ديگري نياز نيست. اگر تست اول مثبت بود، يک هفته بعد بايد

    تست دوم را انجام داد.

    تست اول: تست غربالگري يک ساعته تحمل 50 گرم گلوکز خوراکي
    در اين تست فرد شربت محتوي 50 گرم گلوکز مي نوشد که لازم نيست قبل از آن ناشتا باشد. سطح قند خون بعد از يک ساعت اندازه گرفته مي شود و اگر سطح قند خون بالاي 180 mg/ dl باشد، احتمال اين مسئله بالاست

    که بيمار مبتلا به ديابت باشد و از بيمار خواسته مي شود که تست قند خون ناشتا انجام دهد سپس، اگر قند خون ناشتاي بيمار 126 mg/dl يا بالاتر باشد، بيمار مبتلا به ديابت حاملگي مي باشد.

    تست دوم: تست قند خون سه ساعته با 100 گرم گلوکز خوراکي
    اگر تست تحمل 50 گرم گلوکز مثبت باشد، بيمار لازم است که يک هفته بعد، با ناشتايي، تست قند خون سه ساعته با 100 گرم گلوکز خوراکي انجام دهد. بيمار لازم است رژيم غذايي معمولي خود را در روز قبل از تست

    داشته باشد و نبايد عادات غذا خوردن خود را تغيير بدهد و روز قبل از تست از کربوهيدرات ها استفاده نکند و براي 8-14 ساعت قبل از اينکه تست را انجام دهد ناشتا باشد. تست دوم وقتي مثبت براي ديابت است که دو

    مورديا بيشتر از مقادير بالاي حد آستانه باشد. اگر فقط يک مقدار غير طبيعي باشد، تست 4 هفته بعد تکرار مي شود.

    وقتي کودک شما مبتلا به ديابت باشد چه بايد کرد؟
    در حدود 50% از موارد جديد ديابت نوع يک در دوران کودکي و نوجواني رخ مي دهد. در حقيقت، در طول 20 سال گذشته ديابت نوع يک به نسبت در سنين پايين تري ايجاد مي شود. همچنين افزايش شيوع ديابت نوع دو

    بين کودکان را شاهد هستيم همانند ديابت در بزرگسالان، افتراق ديابت نوع يک و دو مهم است چرا که درمان اين دو نوع با هم متفاوت است.

    • نقش والدين
    وقتي والدين متوجه مي شوند که فرزند آنها ديابت دارد، ممکن است ناراحت شوند و ديابت کودک يک بعد جديدي براي والدين ايجاد مي کند و والدين مي بايست علاوه بر شناخت وظايف خود به عنوان پدر و مادر، اطلاعاتي

    راجع به ديابت کسب کنند تا بتوانند به کودک خود در کنترل ديابت کک کنند. تيم مراقبت ديابت کودک (شامل متخصص غدد درون ريز، مربي ديابت، متخصص تغذيه و روان شناس) به والدين، کودک و ساير اعضاي

    خانواده کودک آموزش و مهارت هاي لازم را براي کنترل ديابت مي دهد:
    • چگونه قند خون خود را پايش کنند.
    • چگونه سطوح قند خون بيش از حد بالا و پايين را تشخيص و درمان کنند.
    • چگونه انسولين و داروهاي خوراکي را بسته به ميزان غذا و فعاليت بدني تنظيم کنند.
    • چگونه وقتي که کودک بيمار است، ديابت او را کنترل کنند.
    • چگونه پرسنل مدرسه کودک و ساير اعضاي خانواده را در کمک به کودک دخيل کنند.
    • چگونه مسئوليت را به تدريج با بزرگ شدن کودک به او واگذار کنند.

    • ديابت نوع يک
    علايمي که با آن مي تواند تشخيص ديابت نوع يک درکودک را داد شامل:
    • کاهش وزن با کاهش يا افزايش اشتها (در کودکان کم سن و سال شايع تر است)

    • افزايش تشنگي

    • افزايش دفع ادرار: در بچه اي که مي تواند دستشويي برود ممکن است خود را خيس کند و در بچ? قنداقي، احتياج به تعويض بيشتر قنداق خواهد داشت.

    • دهيدراسيون (از دست رفتن آب بدن)

    • جوش هاي شديد زير قنداق که به درمان معمولي جواب نمي دهد.

    • استفراغي که پايدار بماند بخصوص اگر با ضعف و خواب آلودگي همراه باشد.
    والدين و کودک ممکن است در هر سني از کودک با مسائل متفاوت مواجه باشند:

    • اطفال زير يک سال
    در اطفال، مسئله بزرگ تشخيص افت قند خون است که در آن کودک شروع به تعريق و بي قراري و رنگ پريدگي مي کند. البته پايش قند خون به طور مکرّر اهميت دارد حتي در طي شب. هدف رسيدن به قند خون نرمال

    نيست بلکه بايد مانع از مقادير خيلي بالا و پايين قند خون شد.

    • کودک نوپا (يک تا سه سال)
    در کودکان نوپا، مهمترين مسئله زمان بندي غذا دادن به کودک و تزريق انسولين است به خصوص در کودکاني که غذا نمي خورند و يا کم مي خورند. افت قند خون نگراني بزرگي در اين گروه سني ايجاد مي کند و بهتر

    است براي جلوگيري از آن انسولين بعد از صرف غذا تزريق شود. مراحل ديگر که والدين لازم است انجام دهند شامل:
    . يک زمان بندي معين براي اندازه گيري قند خون و تزريق انسولين ايجاد کنيد.
    . از گلوکومتري استفاده کنيد که کمترين مقدار خون را احتياج داشته باشد و سريع به شما جواب مي دهد.
    . براي خونگيري از بازو استفاده کنيد که کمتر از نوک انگشت درد دارد

    بچه هاي 3-7 سال
    اغلب کودکان در اين سن در کنترل ديابت خود با کمک به پايش قند خون و انتخاب غذا شرکت مي کنند. همچنين اين سنيني است که لازم است که از پرسنل آموزشي مدرسه نيز استفاده کرد. انجمن ديابت آمريکا مجموع?

    توصيه هايي براي مدارس و مهدکودک ها فراهم کرده است.
    علاوه بر فراهم کردن لوازم مورد نياز کنترل قند خون (انسولين، سرنگ، گلوکومتر، نوارهاي تست گلوکاگون، نوارهاي اندازه گيري کتون و قرص ها يا ژل گلوکز) براي کودک، والدين لازم است که اطلاعاتي راجع به

    موارد زير در اختيار مهدکودک و مدارس قرار دهند:

    • چگونه و چه زمان قند خون کودک را پايش کنند.

    • چطور انسولين و ساير لوازم مورد نياز کنترل قند مثل نوارهاي تست، گلوکاگون و ژل هاي و قرص هاي گلوکز را نگهداري کنند.

    • چه زماني بايد به کودک غذا داده شود (شامل وعده هاي غذايي اصلي و ميان وعده ها) و چه ميزان انسولين قبل از صرف وعد? غذايي تزريق شود و اگر جشن و برنام? ديگري در مدرسه قرار است برگزار شود چه ميزان

    انسولين اضافي بايد به کودک تزريق شود.

    • چه علايمي در کودک نشان دهند? افت قند خون است و چه ميزان گلوکز بايد در هنگام افت قند خون به کودک داده شود.

    • چه زمان و چطور براي کودک تزريق گلوکاگون انجام شود.

    • چه علايمي در کودک در زمان بالا بودن بيش از حد قند خون ايجاد مي شود و چه وقت و چطور کتون هاي خون فرد را آزمايش کنند.

    • با چه کسي در زمان اورژانسي بودن تماس بگيرند: شماره تلفن والدين يا يکي از اعضاي خانواده، شماره تلفن پزشک مربوطه را بايد به پرسنل مدرسه و مهد کودک داد.

    • بچه هاي 11-8 سال
    در اين سن، کودک مي تواند خود انسولين تزريق کند و قند خون خود را اندازه بگيرد. برخي افراد ممکن است ابتدا با پمپ شروع کنند ولي والدين در اين سنين نيز بايد درگير کنترل ديابت فرزند خود بوده و بر کار او

    نظارت داشته باشند. کودکاني که در اين سنين مبتلا به ديابت مي شوند ممکن است دچار اضطراب و افسردگي شوند به خصوص که فاز ماه عسل (honey moon) به پايان رسيده و براي کودک مسجّل شود که ديابت در او

    ايجاد شده و بهبود يافتني هم نيست. با حمايت و تشويق والدين، کودک مي تواند در فعاليت ها و برنامه هاي ورزشي مدرسه شرکت کند.

    • نوجواني
    نوجواني سني است که در خود تغييرات همچون بلوغ و تغييرات شناختي و عاطفي ايجاد مي شود که سبب ايجاد مشکلات جديدي در کنترل ديابت مي شود.

    • ابتداي نوجواني (سنين 15-12 سال): بلوغ سبب افزايش نياز به انسولين مي شود و کودک شما نياز به تنظيم دوز انسولين با کمک تيم پزشکي کنترل ديابت داشته باشد. در اين سن فرد خود تزريق انسولين و اندازه گيري

    قند خون را انجام مي دهد و والدين بهتر است در مورد مسائل مثل کنترل وزن با کودک صحبت کنند. برخي اوقات فرد براي کاهش وزن انسولين خود را کاهش مي دهد که اين سبب کنترل نامناسب ديابت شده و ممکن است

    به فرد صدمه بزند.

    • انتهاي نوجواني (سنين 15-19 سال): در اين سنين کودک مي تواند مستقل ديابت خود را کنترل کند و والدين مي توانند به فرزند در بهبود مهارت هاي کنترل ديابت و استقلال کامل در کنترل قند خون کمک کنند.

    ديابت مي تواند بر مسائل نوجواني مثل سيگار کشيدن و ساير عادات پر خطر و نادرست تأثير بگذارد. سيگار کشيدن با افزايش خطر عوارض ديابت همراه دارد. فرد بايد بداند که مصرف الکل نيز سبب افت قند خون مي

    شود (فصل 7 را ببينيد). بايد به فرد نحو? رانندگي ايمن آموخته شود و او بايد بداند که لازم است که قند خون خود را قبل از ايجاد افت قند خون حين رانندگي چک کند. او همچنين بايد بداند که ديابت چه تأثيري مي تواند در

    بارداري بگذارد تا بتواند برنامه ريزي درستي براي بارداري خود داشته باشد. او مي تواند از داروهاي ضد بارداري خوراکي استفاده کند.

    • اهداف سطح قند خون براي کودکان و نوجوانان
    اهداف کنترل قند خون به دليل خطر ايجاد افت قند خون در ابتداي دوران کودکي متفاوت است و اين اهداف براي کودک بايد تنظيم شوند. اهداف توصيه شد? ADA براي قند خون در بچه ها و نوجوانان
    سن قند خون قبل از وعد? غذايي (mg/dl) قند خون قبل از خواب و نيمه شب HbA1C
    زير 6 سال 100-180 110-200 5/7-5/8
    6-11 سال 90-160 100-180زير 8
    12-19 سال 90-130 90-150 زير 5/7

    • انسولين درماني در بچه ها

    • تنظيم دوز انسولين

    • ميزان دوز انسولين بستگي به وزن بچه بر حسب کيلوگرم دارد و دوز در زماني که کودک در فاز ماه عسل مي باشد يا اينکه در سن بلوغ مي باشد متفاوت است.

    • در طي فاز ماه عسل، کودک به انسولين بسيار کمي نياز دارد و يک رژيم انسولين ساده با 2-3 تزريق در روز کفايت مي کند. دوز انسولين پايه به صورت 125/0 واحد به ازاي هر کيلوگرم وزن بدن مي باشد و نسبت

    کربوهيدرات نيز يک واحد انسولين براي 60-75 گرم کربوهيدرات است و معمولاً کودک به انسولين اضافي براي تصحيح قند نياز ندارد.

    • وقتي که فاز ماه عسل به پايان رسيد، دوز انسولين پايه براي فرد به 25/0 واحد به ازاي هر کيلوگرم وزن بدن افزايش مي يابد و نسبت انسولين به کربوهيدرات نيز به يک واحد انسولين براي 15-60 گرم کربوهيدرات مي

    باشد. فرد احتمالاً به انسولين اضافي جهت تصحيح احتياج پيدا مي کند براي مثال يک واحد انسولين اضافي براي هر 50-200 ميلي گرم بر دسي ليتر قند خون بالاتر از هدف تعيين شده.

    • وقتي فرد به دوران بلوغ مي رسد به دليل ترشح هورمون رشد، نياز فرد به انسولين نيز افزايش مي يابد. در اين سن دوز انسولين پايه فرد 5/0 تا 75/0 واحد به ازاي هر کيلوگرم وزن بدن است و نسبت کربوهيدرات نيز

    يک واحد انسولين براي 8-10 گرم کربوهيدرات است و تصحيح سطوح بالاي قند خون نيز يک واحد به ازاي هر 30 ميلي گرم بر دسي ليتر قند خون بالاي هدف است.
    بايد توجه داشته که اين مقادير يک راهنماي عمومي براي هر کودک بسته به سن و وزن او تفاوت داشته باشد.

    • حل مشکل کاهش طول اثر انسولين تزريق شده
    بچه هاي خيلي کوچک و کم سن و سال که به مقادير بسيار کم انسولين نياز دارند، به دليل حجم کم انسوليني که تزريق مي شود، انسولين براي مدت کوتاهي اثر خواهد کرد براي مثال انسولين گلارژين در اين افراد براي 24

    ساعت اثرش طول نخواهد کشيد و لازم است براي پوشش 24 ساعته انسولين پايه از دو بار تزريق استفاده کرد.

    • محل هاي تزريق انسولين
    انسولين را مي توان در شکم (يک منطقه به قطر 5 سانتي متر اطراف ناف را در مرکز بايد خالي گذاشت که در هر طرف ناف به شعاع 5/2 سانتي متر را خالي مي گذارند) تزريق کرد. محل هاي جايگزيني ديگر شامل قدام

    و کنار خارجي ران، باسن و کنار بازو است. نبايد انسولين به طور مکرّر در يک مکان تزريق شود چرا که سبب ليپوهيپرتروفي مي شود که در اثر ضخيم شدن بافت هاي محل تزريق سبب اختلال در جذب انسولين خواهد

    شد. در هنگام تزريق لازم است که قبل از خارج کردن سوزن، از 1-10 بار بشماريد تا انسولين به بيرون نشت نکند.

    • محدود کردن دفعات تزريق
    وعده هاي غذايي و ميان وعده هاي کودکان در طول روز متعدد است ولي معمولاً براي هر وعده انسولين جداگانه تزريق نمي شود بلکه يک دوز پايه انسولين داده مي شود و بعد براي اصلاح مقادير بالاي قند خون انسولين

    تزريق مي شود. اگر کودک نمي خواهد که براي ناهار خود تزريق انسولين را در مدرسه استفاده کند، مي توان از مخلوط انسولين سريع الاثر به همراه انسولين NPH که در صبح تزريق مي شود، استفاده کرد تا صبحانه و

    ناهار را پوشش دهد و دفعه بعدي تزريق را مي توان براي شام انجام داد و بعد يک دوز انسولين NPH قبل از خواب تزريق کرد. براي مخلوط کردن انسولين هاي مختلف بايد از نکات زير استفاده کرد:

    • ابتدا انسولين Regular يا آنالوگ هاي سريع الاثر ديگر را بکشيد و سپس انسولين NPH بکشيد يعني ابتدا انسولين شفاف و بعد کدر. براي جلوگيري از پيدايش خلأ در ويال بايد همان مقداري که قصد کشيدن انسولين را

    داريد، همان مقدار هم هوا وارد ويال کنيد و بعد مقدار انسولين مورد نظر را بکشيد.

    • با اينکه مخلوط کردن انسولين گلارژين با ساير انسولين هاي سريع الاثر توصيه نمي شود ولي مي توان بلافاصله قبل از تزريق اين کار را انجام داده و فوراً تزريق را انجام داد. براي اين کار ابتدا انسولين سريع الاثر

    (lispro يا Aspart) را کشيده و بعد گلارژين را مي کشند. اين سبب مي شود که مخلوط ما کدر شود ولي بيمار مي تواند بلافاصله آن را تزريق کند.

    • نبايد انسولين Determir را با انسولين Aspart مخلوط کرد چرا که سبب کاهش اثر انسولين Aspart به ميزان 40% مي شود.

    • استفاده از سوزن‌هاي کوچک
    براي تزريق به کودکان بايد از بايد از سوزن هاي کوتاه استفاده کرد چرا که آنها چربي زيادي ندارند و لازم است مقداري هم با زاويه تزريق کرد تا مانع ورود انسولين به عضله شود که جذب آن را سريع تر مي کند.

    • رفع ترس کودک از سوزن
    اگر کودک ديدن سرنگ و سوزن انسولين که تزريق مي شود مي ترسد، مي توان براي پوشاندن سوزن يا سرنگ از دستگاهي به نام Inject-Ease استفاده کرد که اين دستگاه با يک دکمه خودبخود تزريق را انجام مي دهد.

    • استفاده از پمپ انسولين
    پمپ هاي انسولين به طور افزاينده اي براي جايگزيني تزريق مکرر در بچه ها محبوبيت پيدا مي کنند.مشکل اصلي پمپ ها اين است که اگر set تزريق آن پيچ بخورد يا از محل خود خارج شود، سبب مي شود که پمپ به

    درستي کار نکند و حتي مي تواند در بچه ايجاد کتواسيدوز در طي چند ساعت بکند.

    • وقتي که کودک شما بيمار شد چه بايد کرد؟
    کودکان ديابتي به نسبت کودکان سالم به بيماري هاي بيشتري مبتلا نمي شوند و ممکن است مبتلا به عفونت هاي معمول ويروسي در زمستان شده و سرفه، عطسه و گاهي تهوع و استفراغ داشته باشند و والدين که از کودک

    مراقبت مي کنند بايد در هنگام بيماري کودک نکات زير را مد نظر داشته باشند:

    • انسولين را هيچ وقت قطع نکنيد چرا که بسته به شدت بيماري، کودک نباز به انسولين بيشتر و يا مانند معمول دارد به اين دليل که بيماري سبب افزايش هورمون هاي استرس شده و در نتيجه انسولين بيشتر از حد معمول

    بايد تزريق شود.

    • قند خون کودک را با دفعات بيشتري اندازه گيري کنيد. (هر 2-4 ساعت)

    • کودک را تشويق به نوشيدن مايعات زياد بکنيد.

    • کودک را تشويق به مصرف غذاهاي معمول هميشه بکنيد.

    • کتون هاي ادرار و خون کودک را چک کنيد.

    • کربوهيدرات هاي دريافتي از طريق وعده هاي غذايي را مانند معمول با انسولين پوشش دهيد ولي بهتر است براي اطمينان از اينکه کودک مي تواند غذا را نگه دارد و استفراغ نکند، انسولين را بعد از غذا تزريق کنيد.

    اگر قند خون بالاتر از حد معمول رفت، انسولين اضافي جهت اصلاح قند خون تزريق کنيد.

    • تزريق گلوکاگون زماني صورت مي گيرد که انسولين اضافي تزريق شده باشد و کودک قادر به نگه داشتن و جذب کربوهيدارت ها نيست و در نتيجه قند خون فرد افت کرده است. براي تزريق بايد تمام محلول را ويال

    گلوکاگون تزريق کرده و بعد در سرنگ انسولين کشيده و تزريق کرد. جدول 2-14 مقادير توصيه شده گلوکاگون که بايد تزريق شود را عنوان مي کند.
    جدول 2-14- چه ميزان گلوکاگون بايد تزريق شود.
    سن بر اساس ميزان هاي سرنگ انسولين ميزان ميکروگرم گلوکاگون
    2 سال و زير 2 سال * 2 واحد 20
    بالاي 2 سال يک واحد به ازاي هر سن بيشتر از 2 سال تا حداکثر 15 خط 20 تا حداکثر 150

    * اگر دوز اوليه قند خون را بعد از 30 دقيقه افزايش نداد، مي توان تزريق بعدي را با دوز دو برابر انجام داد يعني 4 واحد براي بچ? 2 سال و زير 2 سال و به ازاي هر سال سن بالاتر از 2 سال، 2 واحد تا حداکثر 30 واحد

    براي کودکان بالاي 2سال.

    • زماني بايد بايد والدين به پزشک و اورژانس مراجعه کنند که

    • کودک با شدتي استفراغ يا اسهال دارد که قادر نيست مايعات را نگه دارد.

    • قند خون کودک بالاي 250 mg/dl علي رغم دريافت انسولين اضافي مانده است.

    • سطح کتون هاي ادرار و خون بالا رفته است.

    • کودک دچار درد شکم، تنگي نفس و خواب آلودگي شده است.
    لازم است که والدين براي عفونت ها، از واکسن هاي جديد استفاده کنند براي مثال براي آنفولانزا، هر سال واکسن بزنند.

    • آزمايش جهت تشخيص بيماري هاي خود ايمني
    بيماران ديابتي نوع يک در خطر ابتلا به ساير بيماري هاي خودايمني بخصوص بيماري هاي تيروئيد و سلياک هستند.

    زماني شخيص ديابت نوع يک در کودک گذاشته شد، لازم است که او از لحاظ ابتلا به بيماري هاي تيروئيد غربالگري شود و با فواصلي تست هاي تيروئيد تکرار شود و اگر هم اختلال رشدي در کودک مشاهده شد نيز لازم

    به تکرار اين تست ها مي باشد به اين دليل که سطح پايين هورمون هاي تيروئيد سبب تأخير رشد مي شود.

    در بيماري سلياک، مصرف غذاهاي حاوي گلوتن (مثل گندم، جو دو سر، گندم سياه و جو) سبب تخريب ديوار? رود? باريک در اثر واکنشي خودايمني خواهد شد که خود سبب اسهال، درد شکم، خستگي، اختلال جذب ويتامين

    هايي نظير B12، عدم وزن گيري و کاهش رشد خواهد شد. اين بيماري مي تواند جذب کربوهيدرات ها را نيز تحت تأثير قرار داده و سبب افت قند خون شود درمان شامل رژيم عاري از گلوتن است. غربالگري براي

    بيماري سلياک وقتي که ديابت نوع يک در کودک تشخيص داده شد انجام مي شود و اين آزمايش بايد زماني که کودک دچار نارسايي رشد، کاهش وزن و يا مشکلات گوارشي شد تکرار شود. تست خوني که براي تشخيص

    اين بيماري انجام مي شود اتوآنتي بادي IgA بر ضد ترانس گلوتامينازبافتي مي باشد.

    (tissue transglutaminase IgA Autoantibody) اگر اين تست مثبت شد، کودک نياز دارد که توسط يک متخصص گوارش ويزيت شود که اگر نياز بود بيوپسي جهت تأييد تشخيص برداشته شود تا بي جهت کودک را

    روي يک رژيم عاري از گلوتن قرار ندهيم. البته نبايد قبل از انجام تست، کودک را روي رژيم عاري از گلوتن قرار داد چرا که ممکن است به طور کاذب نتيجه تست را منفي کند.

    • ديابت نوع دو در بچه ها
    سير ابتلاي کودکان به ديابت نوع دو به طور فزاينده مي باشد. تعيين تعداد دقيق کودکان مبتلا امر مشکل زاست چرا که ممکن است بيماري مدتي قبل از تشخيص وجود داشته باشد. به هر حال، در حدود 8-46% کودکان

    ديابتي به مراکز مراقبت اطفال ارجاع داده مي شوند، مبتلا به ديابت نوع دو هستند.

    احتمالاً افزايش چاقي در کودکان، عامل اصلي افزايش شيوع ديابت نوع دو در کودکان مي باشد. کودک ممکن است در طي غربالگري و تست هاي روتين تشخيص داده شود و يا در اثر بد حال شدن تشخيص داده شود. انجمن

    ديابت آمريکا توصيه مي کند که هر کودک بالاي 120% از وزن ايده آل و BMI (شاخص تود? بدني) بالاي 85% را که دو تا از موارد زير را داشته باشند مورد غربالگري و تست قرار دهند:

    • سابق? خانوادگي قوي ديابت نوع دو در والدين، خواهران يا برادران، عمو، عمه، دايي، خاله، پدر بزرگ، مادر بزرگ، برادر و خواهر زاده

    • تعلق داشتن به اقوام پرخطر از لحاظ ابتلا به ديابت نوع دو که شامل آفريقايي هاي آمريکايي تبار، آمريکايي، هندي، آسيايي، اقيانوسيه و آمريکاي لاتين

    • شواهدي از مقاومت نسبت به انسولين و يا وجود بيماري مرتبط با مقاومت نسبت به انسولين مثل تيره شدن پوست زير بغل و اطراف گردن، فشار خون بالا، تري گلسيريد بالا و يا سندرم تخمدان پلي کيستيک.
    غربالگري در 10 سالگي يا بلوغ انجام مي شود و هر دو سال يکبار تکرار مي شود.

    سطح بالاي قند خون ممکن است سبب عفونت هاي قارچي يا عفونت هاي مثانه شود. برخي اوقات حتي ممکن است کماي هيپراسمولار يا حتي کتواسيدوز ديابتي در کودک ايجاد شود بايد توجه داشته باشيد که برخي اوقات در

    بچه ها افتراق اينکه کودک مبتلا به ديابت نوع يک و دو است مشکل مي باشد.

    • درمان ديابت نوع دو در بچه ها
    درمان هاي موجود براي کودکان مبتلا به ديابت نوع دو مشابه بالغين است و شامل رژيم غذايي، فعاليت بدني و داروهاي خوراکي و تزريق مثل انسولين است. مشکل داروها اين است که اطلاعات محدودي راجع به اثرات

    طولاني مدت استفاده از اين داروها وجود دارد.
    رژيم غذايي و ورزش محور درمان است. ساير اعضاي خانواده نيز ممکن است دچار اضافه وزن باشند که آنها نيز از شرکت در برنام? رژيم غذايي و ورزش سود خواهند برد.

    • رژيم غذايي
    براي داشتن يک برنام? غذايي سالم مي بايست با يک متخصص تغذيه مشورت کرد. بايد از غذاهاي کم چرب و کم کالري استفاده کرد و به جاي آن از گوشت بدون چربي، گوشت ماکيان و ماهي، پنيرهاي کم چرب و شير

    بدون چربي استفاده کرد. فيبر بيشتري به رژيم غذايي اضافه کرد و به جاي کيک، کلوچه و بستني از ميوه جات استفاده کرد. اگر هدف کاهش وزن باشد لازم است اهداف وزني منطقي در نظر گرفته شود به طوري که بيشتر

    از 450 تا 700 گرم در هفته کاهش وزن نداشته (1-5/1 پوند) باشد و والدين لازم است بر پيشرفت کودک خود نظارت کنند و در صورت رسيدن کودک به اين اهداف به او جايزه دهند.

    • ورزش
    راهکارهاي افزايش فعاليت بدني کودک عبارتند از:
    – محدود کردن زمان تماشاي تلويزيون، کار با با کامپيوتر و ساير بازي هاي ويدئويي
    – الگو بودن والدين براي کودکان با محدود کردن زمان نشستن و سکون
    – درگير کردن کودک در فعاليت بدني که او علاقه دارد مثل پياده روي و تيم هاي ورزشي
    کودک لازم است حداقل 30-60 دقيقه در روز فعاليت بدني داشته باشد. اگر کودک روي درمان سولفونيل اوره يا انسولين باشد، افت قند خون ممکن است رخ دهد.

    • داروها
    متفورمين براي کودکان تأييد شده و اولين داروي مورد استفاده است. علاوه بر کاهش قند خون اين دارو سبب کاهش وزن و کاهش تري گلسيريد مي شود. براي برخي کودکان که عوارض گوارشي مسئله‌ساز مي‌شود، مي

    توان سولفونيل اوره ها را استفاده کرد که سبب افزايش خطر افت قند خون شده و مقداري وزن فرد را بالا مي برد. Thiazolidinedion ها در کودکان آزمايش شده است ولي عارضه اصلي در بچه ها و همچنين بزرگسالان

    بالا بردن وزن است و در بزرگسالان سبب کاهش تود? استخواني نيز مي شود و rosiglitazane سبب افزايش خطر حمل? قلبي مي شود. Exenatide سبب کاهش وزن مي شود ولي اطلاعات راجع به استفاد? آن در بچه ها

    در دسترس نمي باشد.

    در بچه هايي که ديابت با متفورمين و سولفونيل اوره کنترل نمي شود، بايد انسولين تزريق شود. معمولاً بچه را روي درمان خوراکي نگه داشته و بعد انسولين را اضافه مي کنند. در ابتدا مي توان يک دوز هنگام خواب

    انسولين گلارژين با determir اضافه کرد و آن را تنظيم کرد تا قند ناشتا به مقدير هدف برسد و اگر قند خون قبل از وعد? غذايي بالا بود به قبل از وعد? غذايي يک آنالوگ سريع الاثر انسولين اضافه مي شود. اگر نخواهيم

    چند تزريق انجام دهيم از انسولين هاي از پيش مخلوط شده استفاده مي شود (دو بار در روز)

    برخي کودکان مبتلا به ديابت نوع دو مبتلا به کمبود قابل توجه انسولين نيز مي باشند که اين قضيه دليل اينکه آنها اينقدر زود مبتلا به ديابت شده اند را توجيه مي کند و انسولين درمان درست است. دوز انسولين در کودکان

    ديابتي نوع دو معمولاً بالاتر از کودکان مبتلابه ديابت نوع يک است چرا که در مقابل انسولين مقاومت وجود دارد.

    • فشار خون
    اندازه گيري فشار خون کودک در صورت سابق? خانوادگي مثبت خون اهمبت دارد. فشار خون کودک بسته به سن، جنس و قد متفاوت است. اگر فشار خون در اندازه گيري هاي مکرّر بالا باشد متخصص اطفال بررسي هاي

    بيشتري لازم است انجام دهد (از جمله تست هاي خون و ديدن عروق کليوي با استفاده از اولتراسوند) و اگر مشکل ديگري سبب افزايش فشار خون در کودک نشده باشد کودک درمان مي شود. کاهش کالري رژيم غذايي،

    فعاليت بدني بيشتر و عدم اضافه کردن نمک به وعد? غذايي ممکن است کمک کننده باشد. اگر اين درمان ها مؤثر واقع نشد، لازم است يک مهار کنند? ACE يا داروي ديگر کاهند? فشار خون تجويز شود.

    • چربي خون
    کودکان بالاي 2 سال لازم است که در زمان تشخيص ديابت در صورت سابق? خانوادگي مثبت از بيماري عروقي و قلبي و يا در صورت سابق? خانوادگي نامشخص از لحاظ چربي خون آزمايش شوند. اگر سابق? خانوادگي

    بيماري عروقي کرونري قلب مثبت نباشد، تست چربي خون در زمان بلوغ انجام خواهد شد و بچه ها بايد LDL زير 100 mg/dl داشته باشندو درمان عمدتاً با رژيم غذايي است و براي LDL بالاي 160 mg/dl استاتين ها

    توصيه مي شود. Ezetimibe نيز براي استفاده در کودکان بالاي 10 سال تأييد شده است. اگر ليپيدها نرمال باشد بايد هر 5 سال يکبار مجدداً آنها را چک کرد.

    • غربالگري جهت عوارض ديابت
    غربالگري ساليانه جهت ميکروآلبومينوريا که براي اولين بار در سن 10 سالگي انجام مي شود در صورتي که 5 سال از زمان تشخيص ديابت بيمار گذشته باشد. در گيري چشم در اثر ديابت (رتينوپاتي) بعد از بلوغ شايع تر است ولي مي تواند قبل از بلوغ نيز رخ دهد. اولين بررسي بايد در کودک 10 ساله انجام شود که 3-5 سال سابق? ديابت داشته باشد. عوارض اندام در بچه ها شايع نيست ولي بهتر است کودک هر سال از زمان بلوغ از اين لحاظ معاينه شود.
    • خلاصه
    • هر چه کودک کم سن و سال تر باشد، والدين بيشتر در کنترل ديابت او درگير مي شوند.
    • وقتي بچه به مدرسه مي رود، لازم است که پرسنل مدرسه نيز در کنترل ديابت کودک دخيل باشند.
    • در نوجواني به تدريج فرد مسئوليت کنترل ديابت خود را بر عهده مي گيرد ولي هنوز نظارت والدين لازم است.
    • افت قند خون يکي از دغدغه هاي اصلي کودکان کم سن و سال است به همين دليل اهداف قند خون در اين افراد بالاتر از بزرگسالان مي باشد.
    • لازم است که چگونگي برخورد با کودک ديابتي را هنگامي که بيمار است بدانيد:
    • به درمان با انسولين ادامه دهيد.
    • قند خون کودک را مکرّرا کنترل کنيد.
    • در موارد افت قند خون بايد از گلوکاگون استفاده کنيد.
    • کودکان مبتلا به ديابت نوع يک در خطر ابتلا به بيماري هاي ديگر خودايمني هستند و لازم است از لحاظ ابتلا به بيماري سلياک و بيماري هاي خود ايمني تيروئيد غربالگري شوند.
    • تعداد کودکان مبتلا به ديابت نوع دو رو به افزايش است. روش هاي درماني کودکان مبتلا به ديابت نوع دو شامل رژيم غذايي، ورزش و داروهاي خوراکي و تزريقي مي باشد.
    • اطلاعات کمي دربار? اثرات طولاني مدت داروهاي خوراکي ديابتي در کودکان وجود دارد. متفورمين براي استفاده در کودکان تأييد شده است. اگر متفورمين به تنهايي کافي نباشد، مي توان سولفونيل اوره اضافه کرد و اگر اين دو دارو کافي نبود، انسولين اضافه مي شود.